Alopecia Areata

Alopecia Areata

A alopecia areata é uma doença inflamatória do couro cabeludo que provoca a queda dos fios de cabelo.

Existem várias causas associadas à doença, como a predisposição genética e algum tipo de distúrbio do sistema imunológico do paciente.

Ainda não se sabe ao certo o que determina a doença, porém acredita-se que fatores emocionais, doenças infecciosas e até mesmo pequenos traumas sofridos no couro cabeludo possam desencadear o processo, ou seja, podem dar início ao quadro de alopecia areata.

Geralmente as áreas de queda de cabelo adquirem aspecto circular, formando placas arredondas de áreas sem cabelo. O número de placas de alopecia areata varia de pessoa para pessoa, bem o tamanho dessas placas.

A doença afeta mais frequentemente os cabelos do couro cabeludo, porém podem afetar também os pelos de outras áreas do corpo, como sobrancelhas e barba.

Em alguns raríssimos casos, a doença evolui para perda total dos cabelos, e nesse caso, chamamos de Alopecia Areata Universal. Porém, não é possível prever a evolução da doença. Na maioria dos casos os cabelos crescem novamente. Sabemos também, que, novos episódios podem ocorrer ao longo da vida desses pacientes.

Cabe ressaltar aqui que a alopecia areata não é contagiosa, ou seja, não se pega, nem se transmite para ninguém.

Existem diversas formas de tratamento dessa doença, o importante é que cada paciente seja avaliado individualmente para se determinar a melhor forma de se tratá-lo. De forma geral, são utilizados corticoides tópicos e minoxidil. Os corticoides também podem ser injetados diretamente dentro da pele do couro cabeludo na área afetada.

A resposta ao tratamento geralmente é muito boa, com os paciente tendo a melhora completa da doença.

 

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Artrite Psoriásica

A psoríase é uma doença inflamatória comum e persistente, que pode estar associada com grande morbidade.

A psoríase tem manifestações clínicas muito variadas. A extensão do envolvimento da pele varia de pequenas lesões localizadas, por exemplo, nos cotovelos e joelhos, até o comprometimento de toda a pele. O couro cabeludo, os pés, as mãos e região genital podem estar afetados, assim como as unhas.

Manifestação clínica importante dessa doença é o acometimento das articulações. Os pacientes com essa forma da doença podem apresentar desde leves sintomas, como inchaços, vermelhidão e dor nas pequenas articulações, até sinais de deformidades em grandes grupos articulares, com incapacidade física e funcional.

A artrite psoriásica caracteriza-se por um processo inflamatório que causa dor e destruição progressiva das articulações. Pode afetar ligamentos, tendões, fáscias, grandes e pequenas articulações.

O comprometimento da articulação poder vir antes do acometimento da pele, mas em geral, manifesta-se após a doença cutânea.

Segundo o último Consenso de Psoríase da Sociedade Brasileira de Dermatologia, a incidência do comprometimento articular na psoríase varia de 10% a 42%.

O tratamento da psoríase atualmente tem sido alvo de muito estudo e interesse da comunidade médica e científica. A cada dia, novos medicamentos surgem para o tratamento dessa doença, novos artigos são publicados, e as normas e diretrizes a respeito do tema são revistas e atualizadas. Essas normas, conhecidas como guidelines, são escritas por vários médicos estudiosos e especialistas no assunto, e servem de guia para o tratamento adequado das doenças em geral.

No caso da psoríase, seguindo essas diretrizes, a mesma pode ser caracterizada, após criteriosa avaliação médica, e com auxílio de instrumentos próprios para determinação da gravidade de doença em leve, moderada ou grave.

Tratamento das formas leves da psoríase, ou sem acometimento articular

Os pacientes que apresentam a forma leve da psoríase, com pequenas e poucas lesões cutâneas, sem comprometimento das articulações e sem alteração da sua qualidade de vida, geralmente são tratados com medicações tópicas (cremes e pomadas), além de orientações sobre os benefícios dos hidratantes e da exposição solar (leve e protegida) na psoríase.

Tratamento das formas moderada a grave, ou com acometimento articular

Já os pacientes que apresentam as formas moderada ou grave da psoríase frequentemente necessitam de medicamentos sistêmicos, que são os de uso via oral, subcutâneo, intramuscular, ou intravenoso, para o controle adequado da doença. Geralmente tem grandes áreas da pele acometida, e quando presente a forma articular, os processos inflamatórios, que levam a danos articulares, podem ser vistos em uma ou várias articulações. A qualidade de vida desses pacientes encontra-se bastante alterada, e muitas vezes necessitam de apoio psicológico.

A terapia sistêmica pode ser dividida em dois grandes grupos: a terapia convencional, que é aquela utilizada tradicionalmente e inicialmente pelos dermatologistas nos casos de psoríase moderada ou grave; e a terapia biológica, que por ser ainda pouco conhecida, e de custo muito elevado, geralmente é indicada após a falha dos medicamentos convencionais. Estes também são indicados em situações especiais, como, por exemplo, quando o paciente apresenta a forma moderada ou grave da doença, mas por questões médicas, não pode usar os medicamentos convencionais.

A terapia sistêmica convencional para o tratamento da psoríase compreende:

  • Fototerapia: PUVA e UVB NB;

  • Imunossupressores: Metotrexate e a ciclosporina;

  • Retinóide oral: Acitretina.

Os medicamentos conhecidos como agentes biológicos, ou simplesmente biológicos são moléculas de natureza proteica produzidas com o auxílio da engenharia genética. Representam uma nova classe de drogas terapêuticas para o tratamento de doenças inflamatórias relacionadas à imunidade do próprio organismo (autoimune), sendo desenvolvidos para atuar em substâncias (mediadores da inflamação) específicas, que quando em desequilíbrio provocam doenças.

Atualmente, os medicamentos biológicos disponíveis são:

  • Adalimumabe

  • Etanercepte

  • Infliximabe

  • Ustequinumabe

Para o tratamento específico da artrite psoriásica estão indicados os medicamentos imunossupressores, como o metotrexate e a ciclosporina, e os biológicos adalimumabe, etanercepte e infliximabe.

 

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Angioedema

O angioedema faz parte do quadro das urticárias, podendo apresentar-se sozinho ou associado as lesões de urticária.

Ele ocorre quando o acometimento da pele é mais profundo, sendo caracterizado pelo inchaço de algumas regiões, como lábios, pálpebras e até mesmo órgãos genitais.

(Mais informações em “Urticária”).

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Acne e suas formas comuns de manifestação clínica

Acne e suas formas comuns de manifestação clínica

De forma simples, podemos separar a acne vulgar, ou comum, em dois grupos: a acne não inflamatória, representada por lesões do tipo comedão, e a acne inflamatória, que apresenta lesões do tipo pápula, pústula, nódulo e  cisto. Sendo assim, tem-se:

  • Acne comedoniana ou não inflamatória

    • Predominam os comedões, que podem ser abertos ou fechados. São os cravos brancos e pretos;

  • Acne papulopustulosa

    • Apresenta-se com pápulas e pústulas, e pode ser dividida em leve, modera ou grave de acordo com o número e tipo predominante de lesões na pele. Também apresenta comedões;

  • Acne nodulocistica

    • Caracterizada pela presença de nódulos e cistos, além dos comedões, das pápulas e das pústulas;

Manifestações especiais da acne e erupções acneiformes

  • Acne conglobata

    • A acne conglobata é uma forma grave de acne, apresentando-se com muitos nódulos e cistos na pele, que podem confluir evoluindo para abcessos e fistulas, com drenagem de pus;

  • Acne Fulminante

    • A forma conhecida como Acne fulminans é a forma mais grave da acne, sendo caracterizada pelo surgimento abrupto dos nódulos e cistos na pele, com manifestação inflamatória sistêmica, podendo ocorrer febre, dores articulares, aumento do fígado e baço, além de prostração intensa do indivíduo.

  • Acne neonatal

    • A acne neonatal ocorre em mais de 20% dos recém nascidos, aparecendo geralmente após duas semanas de vida, e na maioria dos casos regredindo até por volta terceiro mês de vida. Apresenta-se como pequenas lesões (pápulas) inflamatórias nas bochechas e próximas ao nariz.  A causa ainda é pouco conhecida, com possível papel de alguns microorganismos na pele.

  • Acne infantil

    • A acne infantil caracteriza-se pelo surgimento por volta dos 3 a 6 meses de idade, sendo clinicamente composta por comedões, que podem evoluir para as lesões inflamatórias clássicas da acne, chegado até mesmo à formação de cicatrizes. Esse quadro geralmente regride por volta do primeiro e segundo ano de vida, porém em poucos casos, pode persistir até a adolescência. A origem desse quadro não é bem esclarecida, mas parece estar relacionada a desiquilíbrios hormonais relacionados ao estagio de desenvolvimento, e ainda pela presença de hormônios maternos.

  • Acne por anormalidades endocrinológicas

    • A maioria dos casos de acne ocorre em pacientes que não apresentam distúrbios hormonais ou endocrinológicos, porém pode ser necessária a avaliação endocrinológica em algumas situações. Associados ao quadro de acne, os distúrbios endocrinológicos podem ser suspeitados diante de outras situações, como excesso de pelos em locais não habituais, ciclos menstruais irregulares, libido exacerbado, alterações de voz, entre outras.

  • Acne medicamentosa

    • A acne medicamentosa ou erupção acneiformes pode se manifestar com uso de diversos medicamentos. Geralmente o quadro se caracteriza por surgimento abrupto de lesões semelhantes ou monomórficas, representadas por pápulas e algumas pústulas. Esse quadro de início abrupto e com lesões semelhantes sugere fortemente o diagnóstico de acne por medicamento, contrastando com a acne comum, que tem surgimento gradual, e com lesões na pele de diversas formas, como comedões, pápulas, pústulas, nódulos, cistos e cicatrizes. São exemplos de medicamentos frequentemente associados à acne medicamentosa:

      • Corticosteróides;

      • Fenitoína;

      • Lítio;

      • Iodetos e brometos;

      • Vitaminas, principalmente as do complexo B;

      • Anabolizantes esteroidais, como danazol, testosterona e estrol.

    • Quando não há medicação em uso pelo paciente, é importante avaliar o uso de suplementos alimentares, formulações “vitamínicas” entre outros.

    • Na maioria das vezes a suspensão da medicação é suficiente para regressão do quadro, porém às vezes o tratamento medicamento é necessário.

  • Acne ocupacional, acne tropical e chloracne

    • Esse tipo de acne, diz respeito à exposição a substâncias que possam provocar a oclusão dos folículos na pele. Essas substancias geralmente estão presentes no ambiente de trabalho, ou ambientes que o paciente frequenta.

    • Na acne tropical a exposição ao calor é o fator principal do surgimento das lesões da acne.

    • O afastamento das substancias causadoras do quadro e o uso de retinóides tópicos são suficientes na maiorias dos casos. Às vezes os antibióticos orais são necessários ao tratamento.

  • Acne mecânica

    • Esse quadro de acne é observado naqueles pacientes que tem repetidos traumas mecânicos ou friccionais na pele. Estão associados a diversos fatores, como vestuário, entre eles chapéus, colares e outros, equipamentos esportivos e ocupacionais. A fricção na pele e a oclusão do folículo levam à formação do comedão fechado, com evolução para outras formas de acne.

  • Acne excoriée des jeunes filles (“excoriated acne of young women)

    • Esse termo é utilizado para descrever os quadros de acne que são provocados ou agravados pela escoriação da pele. Mais frequente em mulheres, porem podendo acometer homens também. Caracteriza-se por pequenas lesões de acne que após sofrerem intensa escoriação, apresentam-se como ulcerações e manchas na pele.

    • Esse tipo de acne frequentemente está associado a transtornos de ansiedade, depressão, ou outros tipos de transtornos emocionais que merecem tratamento.

  • Acne com edema facial sólido

    • Forma rara da acne comum, caracterizada por um edema “sólido” da face acompanhado de eritema, ou vermelhidão, e lesões de acne. Essa forma de acne é também conhecida como doença de Morbihan. Embora a gravidade do quadro possa ser bem variada, a cura espontânea não é comum, sendo necessário portanto tratamento medicamentoso.

  • Síndrome SAPHO

    • A síndrome SAPHO é caracterizada pela presença de sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte, sendo sua causa pouco conhecida.

  • Síndrome PAPA

    • A síndrome PAPA é outra variante da acne com sintomas sistêmicos, sendo caracterizada pela presença de artrite piogênica, pioderma gangrenoso e acne.

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Acne

Acne é uma doença inflamatória com diversos fatores envolvidos na sua formação, tendo a unidade folicular como o centro do processo do seu desenvolvimento. Tem um impacto psicológico grande nos indivíduos, impactando também no orçamento familiar durante o seu tratamento.

Clinicamente a acne se caracteriza pela presença de comedões, ou cravos, pápulas, pústulas, nódulos ou cistos e cicatrizes.

A glândula sebácea

As glândulas sebáceas estão associadas aos folículos em todas as partes do corpo. As regiões palmares e plantas, as quais não têm pelos, são também desprovidas de glândulas sebáceas.

As glândulas são maiores e mais concentradas nas áreas da face e couro cabeludo. Eliminam sua secreção a partir da desintegração completa de suas células, um processo conhecido como secreção holócrina.

A atividade da glândula sebácea é elevada ao nascimento e declina nas crianças entre 2 e 6 anos de vida, sendo quase inexistente nessa fase. Por volta dos 7 anos de idade a secreção sebácea volta a aumentar, para declinar novamente a partir dos 20 anos. é estimado que esse declínio ao longo da vida ocorra cerca de 23% por década no homem e 32% por década na mulher.

 

Ainda não são conhecidos todos os mecanismos que controlam o tamanho da glândula sebácea e sua produção de sebo, mas é certo que essas glândulas são diretamente controladas por androgênios.

Sabe-se que as glândulas sebáceas são estimuladas por androgênios a produzirem sua secreção. Porém, ainda não é possível correlacionar a quantidade desses hormônios com a atividade da glândula. A testosterona é o hormônio androgênico mais poderoso que o organismo produz, e sua produção é muita mais elevada no homem que na mulher, no entanto, a produção de sebo é quase a mesma para ambos os sexos. Tanto a testosterona como a dihidrotestosterona (DHT) apresenta um importante papel regulador na produção do sebo pela glândula sebácea.

Existem outros mecanismos envolvidos com a produção do sebo, porém ainda pouco conhecidos, sendo os principais representados pelas melanocortinas, os receptores ativados por proliferador de peroxissomo, conhecidos como PPARs (Peroxisome Proliferator Activated Receptors e a enzima acil-CoA diacilglicerol aciltransferase (DGAT).

A epidemiologia da acne

A acne é frequentemente considerada como uma manifestação inicial ou precoce da puberdade.  No sexo feminino, pode ocorrer até um ano antes da menarca, ou primeira menstruação.  Por ser muito comum no período da adolescência, muitas vezes é considerada por muitos como uma situação comum, ou fisiológica. A presença da acne torna-se um problema dermatológico geralmente no meio da adolescência, quando as lesões na pele tornam-se numerosas e maiores, com formação de manchas e cicatrizes, causando transtornos não só do ponto de vista dermatológico, como do âmbito social.

Com o avançar da idade, a tendência é que ocorra progressivamente redução da acne, porém, podendo persistir em alguns indivíduos. Estima-se que até 12% das mulheres e 3% dos homens terão ou continuarão a apresentar acne na vida adulta. Tem se tornado cada vez mais comum a acne na mulher adulta.

Cabe ressaltar que podem ser encontradas lesões de acne ao nascimento ou até mesmo no período neonatal. Essa acne é provavelmente resultante da estimulação dos folículos pilossebáceos por hormônios andrógenos adrenais, e não representam um problema efetivamente de pele, tendo melhora espontânea num curto período de tempo.

Etiologia e patogenia da acne

é essencialmente uma doença do folículo pilossebáceo, tendo como principais fatores envolvidos na sua formação:

  • hiperproliferação e diferenciação anormal dos queratinócitos;

  • aumento da produção do sebo pela glândula sebácea;

  • proliferação local da bactéria Propionibacterium acnes;

  • inflamação local.

A predisposição genética ao seu desenvolvimento é incerta, mas o número e o tamanho das glândulas sebáceas, e sua correspondente atividade é herdada.

Dos fatores envolvidos na produção da acne, os dois primeiros, ou seja, a alteração na proliferação dos queratinócitos dentro do canal do folículo pilossebáceo e a produção aumentada do sebo pela glândula, seriam os fatores iniciais no processo da formação da lesão da acne, que começaria pela lesão conhecida como comedão, ou cravo. Dentre diversas situações que poderiam estimular esses eventos iniciais, destacam-se os hormônios androgênicos, a composição dos lipídios presentes no sebo, e da resposta inflamatória de cada indivíduo à presença da bactéria P. acnes.

Naqueles pacientes com acne muito persistente, ou que recidivam com frequência, mesmo após tratamentos bem sucedidos, deve-se considerar a possibilidade de altos níveis de hormônios androgênicos no organismos, conhecido como estado de hiperandrogenismo, que deve ser pesquisado com exames específicos.

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Tratamento

Atualmente, recomenda-se que o tratamento da acne seja feito precocemente, assim que apareçam as primeiras manifestações na pele, que são representadas na maiorias das vezes pelos cravos, ou comedões. Em seguida, a tendência é que apareçam as lesões papulosas e pustulosas, e por fim, em alguns indivíduos, as lesões nodulares e císticas. Geralmente os pacientes tendem a procurar ajuda médica dermatológica a partir do surgimento das pápulas, pois é quando o quadro de “espinha” fica bem caracterizado. Essa recomendação, do tratamento ao sinal das primeiras manifestações da acne, é uma forma de se prevenir o surgimento das cicatrizes, que são os indesejados “buraquinhos” ou marcas, que muitos adultos apresentam por não terem tratado adequadamente a acne.

Para o tratamento efetivo da acne são considerados o uso de produtos adequados de higienização da pele, e medicamentos tópicos e orais, contendo substâncias que tenham capacidade de controlar a produção excessiva de ceratina e sebo, além de diminuírem a presença de bactérias e inflamação na pele.

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